«Лечить Covid-19 можно и нужно онлайн» — Екатерина Яновская

Тесты на Covid-19 не показатель, а компьютерная томография не имеет особого смысла. Харьковский педиатр рассказала, как на ее частную практику повлияла пандемия, в чем особенности диагностики и домашнего лечения больных легкой и средней тяжести.

Екатерина Яновская — педиатр, детский пульмонолог, доцент кафедры педиатрии Харьковского национального медицинского университета и известный медицинский блоггер – в ее Инстаграмм больше 60К подписчиков.

За плечами этой хрупкой девушки – более 14 лет работы врачом в самых разных условиях.

— Прием более сотни детей в месяц (обычно больше, но мы знаем, что вы сейчас в декрете), из которых минимум 30 — новые пациенты. Какой путь пришлось пройти, чтобы стать таким востребованным специалистом?

— Я работала в двух стационарах города. В течение первых пяти лет моей практики — в 24-й детской. Там и в клинической ординатуре работала, потом магистратуру заканчивала и диссертацию там начинала писать (и написала) по теме: «Реактивные артриты у детей». А на приеме вообще была одна на всю больницу. Там есть своя специфика в том, что когда врач остаётся на дежурстве, он один на один не только с одним стационаром, но и со всеми скорыми, которые привозят деток. И у тебя нет под рукой ни реанимации, ни ещё каких-то врачей, чтобы посоветоваться. Как мне кажется, это, наверное, самая лучшая школа для педиатров, чтобы почувствовать свои силы и научиться на практике.

Потом уже, когда я закончила магистратуру, мне очень хотелось попасть в более крупную больницу, где есть реанимация, где есть «тяжёлые» дети, где есть хирургия. И меня пригласили работать на кафедру медицинского университета в ОДКБ №1 (областная детская клиническая больница №1 на ул. Клочковской), сначала лаборантом, затем ассистентом кафедры, ушла в декрет я уже доцентом. Стала преподавать у иностранных студентов педиатрию, ну и параллельно вела клиническую деятельность. Больше пяти лет проработала и именно там стала пульмонологом в пульмонологическом отделении. Несколько лет лечила «тяжёлых» деток, например, больных муковисцидозом.

Дополнительно последний год провожу занятия по психосоматике с родителями, чтобы их психологическое состояние не влияло на соматическую заболеваемость деток. На данном этапе я занимаюсь всеми кашляющими детьми, потому что любой кашель — это «моя» патология, как пульмонолога. Ну и на сегодня, конечно, это и люди, больные Covid-19.

«Главное — это общие симптомы и показатели сатурации»

— А как Вы работаете с коронавирусными больными?

— По ковиду я взяла на себя онлайн-консультирование. Консультирую активно, помогаю людям и лечиться, и восстанавливаться.

Весь мир пошёл по такому пути, потому что лишние походы людей, которые заражены ковидом, в принципе нежелательны, а в странах Европы, за рубежом, даже запрещены. А у нас, к сожалению, так поставлено, что люди с коронавирусом ходят в поликлиники, медцентры, в лаборатории — сдавать анализы. Хотя это, конечно, абсолютно безграмотно и безответственно.

80% людей болеют легко или являются носителями, и они не должны контактировать с другими, а должны быть дома. И вполне достаточно онлайн-консультирования для того, чтобы оценить состояние больного при ковиде. Можно сдавать анализы на дому, вызывая лабораторию себе на дом. Большинство вопросов можно решить онлайн. А вот когда уже есть тяжесть, которая фиксируется по показателям пульсоксиметрии, по общему состоянию больного, температуре и другим показателям. Главное — это общие симптомы и показатели сатурации — насыщение кислородом крови. Если они падают, то человек попадает в группу риска и возможно будет нуждаться в госпитализации.

— Основные симптомы коронавируса у всех одинаковы? С чем чаще всего обращаются к вам?

— Covid-19 протекает достаточно различно. Есть люди, которые высоко лихорадят 2-3 дня, и те, кто высоко лихорадят много дней, они прогностически хуже, т.е. у последних большая вероятность осложнений. Есть пациенты, которые, грубо говоря, на субфебрильных цифрах (37-38 С) температурят или вообще не температурят, но кашляют, имеют выраженную слабость. Их прогноз, как правило, более благоприятный. В отдельной группе риска — пожилые люди, люди с сопутствующей патологией, с ожирением, с сахарным диабетом, с кардиологической патологией. Есть ещё люди, которые склонны к повышенной свертываемости крови, у них тоже большая вероятность более массивного пневмонита. Потому что пневмония при COVID – это не просто пневмония — это пневмонит, который связан с иммунным ответом организма, таким воспалительным ответом — интерстиция лёгких и кроме того, это микротромбоз сосудов легкого. И конечно, те, кто склонен к тромбозам, у них большая вероятность осложнений, поэтому мы сдаём Д-димер и понимаем, когда назначать препараты, разжижающие кровь.

«Много лет у нас каждое ОРВИ лечилось дикими списками препаратов под маркой противовирусных»

— Какие препараты эффективны в лечении коронавируса?

— Безусловно, когда началась пандемия, ещё никто в мире не знал, как  грамотно лечить. И допустили массу ошибок по лечению, начиная с того, что лечили препаратами противомалярийными. Слава Богу, потом доказали, что они не только не эффективны, но ещё имеют и свои побочные явления — в виде патологий со стороны сердца, ритма сердца. Тестировалась не одна группа противовирусных препаратов, пока что только «Ремдесивир» имел хоть какие-то предпосылки к эффективности, проводились клинические исследования во всем мире. Но и он не оправдал себя.

— Были новости, что ВОЗ объявила о его неэффективности в то время, когда Украина его закупила..

— Я об этом не слышала, но однозначно другие противовирусные препараты уж точно не имеют никакой эффективности. У нас, в принципе, люди любят употреблять и считают нормой, а врачи назначают разные интерфероны, интерфероногены, различные стимуляторы, которые вроде как влияют на разные звенья иммунитета, но при этом не имеют никакой под собой доказательной базы и не должны применяться. Хотя ни для кого не секрет, что, к сожалению, много лет у нас каждое ОРВИ у детей лечилось дикими списками препаратов, которые идут под маркой противовирусных, хотя это вообще делать не то, что не рекомендуется, просто нельзя.

— Как проводите лечение Вы, на что опираетесь?

— Конечно, на основные протоколы международные, сводки врачей, которые работают в реанимациях разных стран, которые видят эффективность лично. Сводки врачей зарубежных, наших врачей, которые работают на потоке этих больных. Ну и есть же уже доказательные источники, если ещё месяца 4 назад мы дексаметазон широко не использовали у больных с коронавирусом, то на сегодняшний момент, мы используем его очень широко. При цитокиновом шторме, при пневмоните, чтобы убрать воспаление, дексаметозон высоко эффективен, организм хорошо отвечает на гормональную терапию.

«Если пропадает запах и вкус, то это стопроцентный ковид»

— Есть ли симптомы, по которым вы сразу понимаете, что это Covid-19 без теста?

— На сегодняшний день фактически каждого больного, кто несколько дней температурит и недомогает, мы расцениваем, как условно ковидного, потому что сейчас, как это ни странно, все другие вирусные заболевания отошли на второй план. У некоторых детей я вижу признаки парагриппа, каких-то других вирусных инфекций, которые всегда активизируются в этот сезон, но их гораздо меньше, чем обычно, а если пропадает запах и вкус, то это стопроцентный ковид. Это даже более стопроцентно, чем лабораторная диагностика. Те же ПЦР-тесты на сегодняшний день имеют эффективность 50 на 50, очень много ложноотрицательных. Да, конечно, если выявили, то это уже ближе к ста процентам, что вирус есть, но если не выявили — это ещё далеко не значит, что у вас не ковид.

— Когда начались звонки и просьбы о помощи? Когда Вы начали консультировать?

— У меня большой медицинский блог, больше 60 тысяч подписчиков в Инстаграмм, и я там с марта месяца активно публикую информацию о ковиде. Я собирала материалы по всем международным источникам, сайтам, сайтам врачей русскоязычных, которые работают за рубежом, штудировала англоязычные источники. Потом начала публиковать IGTV-видео с информацией о ковиде на сегодня. Ну и, конечно, как только кто-то заболевал, люди просили онлайн-консультацию. Я тогда подумала, что таким образом могу поучаствовать и помочь людям, потому что онлайн-консультирование действительно необходимо в этой ситуации – это оперативно для пациента и безопасно для других. Это самое адекватное консультирование больных легкой и средней тяжести.

— Нет ничего плохого в том, что педиатр ведет взрослых пациентов?

— Конечно, по-хорошему, терапевт и пульмонолог для взрослых должен консультировать тех, кому 18+, но я решила, что это мой долг, в какой-то степени. Вообще, конечно, взрослыми должны заниматься «взрослые» врачи, но онлайн-консультирование не настолько регламентировано на сегодняшний день, поэтому можно. Так как я имею свой ФОП и официально плачу налоги со всех своих консультаций. Я искренне считаю, что эту информационную поддержку я могу оказывать людям и веду свой медицинский блог тоже для распространения научно-популярной, грамотной информации для людей.

«Отношение людей к ковиду изменилось»

— С чем, как правило, обращаются люди? Похожи симптомы?

— Есть люди, которые просто беспокоятся и звонят на второй, третий, пятый день, когда у них пропал запах и вкус: «Что делать? «. Но при этом имеют даже меньше симптомов, чем при обычном ОРЗ или ОРВИ. Конечно, есть и те, кто звонит уже с одышкой, какой-то тяжестью…

Важно понимать, как менялось и меняется отношение людей к ковиду, в принципе. От того, что «все нами манипулируют и это мировой заговор» до осознания, что заболевание есть, больницы переполнены, и переполнены тяжёлыми больными. Причем больными разного возраста: бабушками, дедушками, есть люди и нашего возраста — от 30 до 40, от 40 до 50, которые действительно тяжело переносят ковид. На сегодняшний день это связывают, грубо говоря, с определённой генетической детерминантой. По всей вероятности, есть какая-то предрасположенность к тяжёлому течению ковид. Пока еще 100% данных по этому поводу нет, но все в процессе.

«При ковиде увеличивается количество эритроцитов и гемоглобина»

— Что вы рекомендуете при онлайн-консультировании в первую очередь?

— Есть перечень анализов, которые однозначно желательно сдавать пациентам хотя бы на пятые-шестые сутки — это клинический анализ крови, ферритин, D-димер и С-реактивный белок. Эти анализы стоит сдать практически каждому больному, который переносит ковид, для того, чтобы врач прежде всего понимал состояние на сегодня и даже мог сделать прогноз о дальнейшем течении.

— Ковид это или не ковид?

— Нет, это не анализы на ковид, но это анализы, которые помогают предположить возможную тяжесть и течение болезни. К примеру, даже в обычном клиническом анализе крови есть определённые маркеры, которые дают понять, нет ли признаков присоединения бактериальной инфекции. Как при любой вирусной инфекции или ОРЗ, точно также и при ковиде, будут повышаться нейтрофилы, будет увеличиваться количество палочкоядерных.

В общем-то, это обычные показатели, но к примеру, интересен факт,  что при ковиде увеличивается количество эритроцитов и гемоглобина. И, по всей вероятности, это связано с тем, что при пневмоните у человека падает насыщение крови кислородом, и в ответ вырабатывается больше гемоглобина, больше эритроцитов, чтобы хоть как-то доставить кислород к тканям и периферическим органам.

«Процент поражения легких не всегда соответствует тяжести состояния»

— Что еще можно сделать кроме анализа крови? Нужно ли занимать очередь на компьютерную томографию?

— Если есть клинические показания, мы делаем рентген органов грудной клетки. Мы все меньше делаем компьютерную томографию. Изначально все кинулись делать КТ: «Боже, у меня 5% — у меня двусторонняя пневмония?! «, «У меня 15%. Это все? «. Но на сегодняшний день мы совершенно по-другому к этому относимся, как и все мировое медицинское сообщество.

Мы понимаем, что пневмонит — это нормальное течение ковидной инфекции и фактически может быть до 15% поражения при нормальном течении. А процент поражения не всегда соответствует тяжести состояния. Есть люди, которые с 50% поражения легких относятся к среднетяжелым, а есть которые с 25-30% поражения легких — реально тяжелые пациенты. Это зависит от массы факторов и поэтому вот ту информацию, которую мы получаем при КТ о проценте поражения, она для врача не настолько существенна, сколько клинические показатели: общего состояния, пульсоксиметрии, лихорадки, анализов.

«Главное — это общие симптомы и показатели сатурации»

— А что может показать рентген? Говорят, что он совсем неэффективен.

— Нет, почему же? Все-таки пневмонию он показывает, как правило. Другое дело, что люди говорят: «Я сделал рентген, и на нем ничего, а потом я сделал КТ, а там пневмония двусторонняя». Но опять-таки тот пневмонит, который при ковиде, мы и так понимаем, что он, как правило, есть. При среднем и тяжелом течении он точно есть, и при легком течении где-то у половины — есть, но если люди не обследуются, то они и не знают, что он был. А если обследоваться, то, конечно, вы найдёте.

Раньше ещё люди пытались КТ сделать с целью проверить: «рассосалось ли», и в конце концов начали понимать, что рассасывается этот пневмонит намного дольше, чем проходят клинические симптомы. Рассасываться он может и два месяца, и больше, поэтому грубо говоря, на сегодняшний день КТ, в принципе, не то исследование, которым стоит злоупотреблять. Нужно понимать, что это ещё и огромная лучевая нагрузка, релевантная 350-ти рентгенам!

— То есть оно достаточно вредно, да?

— Ну, конечно…

«COVID нас всех очень удивил»

— Было ли страшно начинать лечить больных Covid-19?
— Нет, мне никогда не страшно. Я, наверное, столько проработала в больницах с самыми разными «тяжёлыми» пациентами. У меня вообще нет страха, я уверена в себе. Я знаю, что тяжесть течения при ковиде не всегда зависит от врача, и это мягко сказано, значит, важно вовремя сориентировать человека и отправить по месту назначения.

— Паники от всей этой информации не было? Страха перед коронавирусом?
— Нет.

— А ранее приходилось лечить коронавирусы?

— Вообще коронавирус часто встречается в детской практике. Мы даже его никогда не диагностировали, потому что он чаще всего протекает как обычное ОРЗ, самые обыкновенные риновирусные инфекции. Но это о других видах коронавирусов, COVID нас всех очень удивил.

«Дети вышли в школу, и у меня опять полная запись на прием»

— Дети сейчас болеют Covid-19?

— Болеют, но в моей практике это больше, скажем так, случайная находка. В плане того, что болеют коронавирусом родители, решили сдать анализ и ребёнку, или и так понятно, что ребёнок болеет. Как правило, у малышей проходит все легко, хотя я видела детей с пневмонитом, но «тяжелых», в принципе, пока не встречала.

— В детской областной больнице ещё работаете?

— На сегодняшний день я в декрете в областной больнице. Сейчас занимаюсь только частной практикой, психосоматикой.

— Ребят с коронавирусом в областной больнице нет?

— Нет, в областную больницу не госпитализируют с ковид, там же хирургия. Они не могут себе позволить взять ковидных больных. Госпитализация туда только с тестом на Covid-19, чтобы не занести инфекцию.

— Влияют ли карантинные ограничения на снижение роста сезонной заболеваемости?

— Интересный факт, что когда был карантин, то заболеваемость очень сильно снизилась. Когда был карантин в октябре месяце, когда дети были на каникулах и им сказали ещё пару недель посидеть дома, то тоже на третьей неделе изоляции заболеваемость снижается. Сейчас вышли в школу, и у меня опять полная запись на прием. Дети болеют. Связь, конечно, сумасшедшая между карантином и, в целом, заболеваемостью ОРВИ.

«Делать в городе локдаун, но чтобы при этом дети ходили в школу — это очень странная позиция»

— А полный локдаун нужен?

— Дети же являются супер-распространителями. Они сами практически не болеют или болеют только насморком с небольшой температурой, или просто ОРЗ, а родителям, бабушкам, дедушкам приносят вирус. В этом смысле, конечно, карантин в школах — очень адекватная мера. Делать в городе локдаун, но чтобы при этом дети ходили в школу — это как раз очень странная позиция. Когда с 5 по 11 классы закрывали на карантин, заболеваемость была намного ниже — это факт.

— Что Вы думаете насчёт общественного транспорта? Стоит ограничивать движение или нет?

— Мне кажется, что с точки зрения распространения инфекции стоит, но с точки зрения социальной жизни — это нереально. Ведь тем же бабушкам и дедушкам нужно продукты купить, довезти их. Не у всех людей есть машины, не все могут на работу добраться. Да и жить же на фоне сложившейся ситуации надо, поэтому я, конечно, не за то, чтобы транспорт не работал.

— Сейчас стали появляться заявления, что дети с тяжёлой формой коронавируса появились.

— Я тоже слышала информацию, мол, у меня ребёнок тяжело болеет, поставили пневмонию и т.д. Были и у меня дети с пневмонией, но пока у меня не было «тяжёлых» пациентов, хотя через меня проходит очень много детей, но опять же я — не показатель.

— «Очень много« — это сколько, примерные цифры можете назвать?

— 30 новых детей в неделю я всегда смотрю. Грубо говоря, сейчас, во время декрета, у меня 120 человек в месяц. 120 приемов в месяц я провожу. Ещё и психосоматика есть. И на этом количестве приемов у меня не было тяжелобольных детей.

«В социуме есть устойчивость к сумамеду и цефтриаксону»

— Отличается ли лечение детского ковида от взрослого? Что назначают? Профилактика есть?

— На самом деле, мы детям назначали только витамин Д и антибиотики, если есть признаки присоединения бактериальной инфекции. Что сейчас в инфекционной больнице происходит на фоне того, что, вроде как, есть «тяжелые», я думаю, что и гормоны вводят, и антибиотики по показаниям.

— Для домашнего лечения есть какой-то регламент? Что важно иметь дома?

— Это витамин Д. Витамин С и Цинк не получили такую широкую доказательность. Но я считаю, что ничего плохого не случится, если их тоже попить. Рекомендовано обильное питье — это если нет осложнений. Что касается осложнений, если честно, я считаю, что людям, в семьях которых есть пожилые, или которые сами имеют кучу патологий, важно иметь комплект, грубо говоря, фраксипарина или клексана – это препараты, чтобы не было повышенного тромбообразования. Их желательно иметь, так как сейчас сложно достать. На курс лечения одного хорошего антибиотика достаточно. Здесь же у нас в медицине пошли крайности: сначала назначали по три антибиотика, даже антибиотики резерва ужасные и так далее, которые обычно при сепсисе назначали в больницах. А потом призыв: «Всё, но только не антибиотики». Но есть же врачи неопытные, которые никогда не имели дела с пульмонологическими больными. И, все-таки, нужно сказать, что не сразу, а, как правило, на 7-10 сутки, но бактериальная инфекция присоединяется. Поэтому один антибиотик нужен в запасе, но не те, к которым есть устойчивость в социуме. А устойчивость в социуме есть к сумамеду, цефтриаксону, который уже заездили просто. Это плохо, это наши реалии. Потому что только в нашей стране такое происходит. Ну вот какой-нибудь цефалоспорин 3-его поколения на курс нужно иметь, но это не значит, что без показаний его самим себе назначать, но чтобы хотя бы был. Чтобы в суете его не доставать, потому что и вправду это сейчас сложно.

— А дексаметазон нужно иметь дома?

 — Да, дексаметазон эффективен. Мы колем дексаметазон на дому, как правило, дозировка 8 мг 1 раз в день. Это больным средней тяжести, ближе к тяжелым 12 мг. Когда приходиться на дому лечить таких больных, ведь сейчас больницы переполнены.

«Тяжелыми больные становятся на 13-14 сутки»

— Когда нужен дексаметазон?

— Когда уже есть признаки пневмонита, высокая лихорадка. Вообще есть две отправные точки «отяжеления» больных — это 6-7 сутки и 13-14, как правило. Вот тяжелыми больные становятся обычно на 13-14 сутки. 6-7 — это сутки, когда можно вводить терапию, потому что до 6 суток антибиотики и дексаметазон не показаны! Нужно учитывать, что дексаметазон — хороший препарат, но он снижает иммунитет. Когда уже пневмонит есть, когда нет агрессивного вируса, а есть его последствия в виде пневмонита, он показан. Применяем, чтобы снять эту иммунную нагрузку, иммунный ответ. Но это с 6-7 суток болезни.

— Все больше говорят о постковидном синдроме, что о нем известно?

— Мы вообще не представляли, что вирусные инфекции могут вызывать такие долгоиграющие последствия. Постковидный синдром очень разнообразен. Я, как пульмонолог, могу сказать, что бронхиальная астма, точнее бронхообструкция затяжная, появляется у тех, кто никогда астмой не страдал. Те, кто страдали астмой, ощущают обострение на фоне ковида. И очень длительный период восстановления.

Кроме того, на сегодняшний день, очень много неврологических последствий. Ковид влияет на периферическую нервную систему, на центральную нервную систему. Что об этом говорит? Об этом говорит хотя бы то, что пропадает запах и вкус, следовательно, нужно понимать, что уже периферическая нервная система поражается. Насколько? У всех по-разному. К сожалению, уже есть не очень хорошая статистика, что снижается слух, и есть пусть не такие яркие проявления, но в виде очень длительной парестезии — это когда люди чувствуют: «печёт за грудиной», «болит грудная клетка», «покалывания в руках и ногах» — все вот эти симптомы.

Постковидные симптомы: потеря внимания, памяти и концентрации

— С чем ещё сталкивались при постковидном синдроме?

— Потеря внимания, снижение концентрации, потеря памяти. Причём человек очень часто дезориентирован в пространстве, он не может сосредоточиться, он не помнит каких-то вещей. К примеру, он вышел на работу и не помнит, сколько встреч у него назначено. И это, конечно, очень влияет на качество жизни переболевших людей, людей с постковидным синдромом.

— Ещё говорят, слабость длится долго либо волнами. Когда человек проходит несколько шагов, а усталость как после нескольких километров…

— Да, есть такое, при чем слабость сохраняется и до полутора месяцев, кто-то говорит и до полугода ощущает, но полтора месяца — это точно. Причём бывает и у тех, кто, вроде как, легко перенёс заболевание. У многих наблюдается тахикардия длительная. Последствия заболевания ещё до конца не изучены, но то, что уже есть: это облысения, алопеции, и различные изменения кожных покровов — всё это присутствует.

Часто встречаются достаточно странные поведенческие реакции, к примеру, даже вот у моих знакомых — мама заперлась дома и вообще не хотела общаться даже с детьми, не брала трубку. В общем, такие проявления, можно сказать, психиатрические. Очень часто встречается депрессия, известны случаи самоубийств на фоне постковида.

И все же — нам всем остается верить, что пандемия закончится, что 2021-й принесет новые знания и новые эффективные методы борьбы с

Covid-19. Я искренне и от души всем желаю здоровья, беречь друг друга, любить и радоваться всем ярким и прекрасным моментам, которые обязательно будут. C наступающим Новым годом!